冠心病病历书写范文 🏥👨⚕️
发布时间：2025-04-10 03:15:38来源：
一、基本信息
姓名：李某某 🧑🤝🧑
性别：男
年龄：65岁
职业：退休工人
二、主诉
反复胸闷、胸痛半年，加重伴气短1周。
三、现病史
患者半年前无明显诱因出现活动后胸闷、胸痛，休息后可缓解，未予重视。近1周上述症状加重，伴有夜间阵发性呼吸困难及乏力，影响日常生活。既往有高血压病史10年，未规律服药；吸烟史40年，日均20支，已戒烟1年。
四、体格检查
体温：36.8℃，脉搏：86次/分，血压：150/90 mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，无压痛，肝脾未触及肿大。四肢末梢温暖，无水肿。
五、辅助检查
1. 心电图：窦性心律，V1-V5导联ST段压低。
2. 血液检查：血脂升高，高密度脂蛋白降低。
3. 超声心动图：左室舒张功能减退。
六、诊断与治疗计划
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛）。治疗方案包括药物治疗（阿司匹林、他汀类药物）和生活方式干预（低盐低脂饮食、适度运动）。如病情进展，需进一步行冠状动脉造影明确狭窄程度。
七、随访计划
建议每3个月复查一次血脂、血糖，每年进行一次心电图检查。如有胸痛加重或持续时间延长，及时就医。
💪健康生活，从细节开始！
免责声明：本答案或内容为用户上传，不代表本网观点。其原创性以及文中陈述文字和内容未经本站证实，对本文以及其中全部或者部分内容、文字的真实性、完整性、及时性本站不作任何保证或承诺，请读者仅作参考，并请自行核实相关内容。 如遇侵权请及时联系本站删除。
